Les déterminants sociaux de la santé

Les déterminants sociaux de la santé (DSS) sont les facteurs sociaux et économiques qui influencent la santé des gens. Ces facteurs sont apparents dans les conditions de vie et de travail de tous les jours. Les DSS influencent la santé, en bien ou en mal, de nombreuses façons. Les écarts extrêmes dans les revenus et la richesse, par exemple, ont des conséquences négatives pour la santé des personnes vivant sous le seuil de la pauvreté, et ces effets sont amplifiés quand ces personnes sont rassemblées dans des régions pauvres. Par contre, les biens-nantis qui vivent dans des régions riches sont globalement en meilleure santé.

Les DSS influencent positivement et négativement la santé

Cet écart dû au revenu entre les personnes et les groupes est ce qu'on appelle le « gradient social^{1, 2} ». Le gradient social montre que plus le niveau de revenu est élevé, meilleurs sont les résultats de santé, et plus le niveau de revenu est bas, pires sont les résultats de santé. Même dans les pays riches comme le Canada, ce gradient social existe, mais il est souvent masqué par le haut niveau de santé de la population en général (Mikkonen et Raphael, 2010). Le gradient social représente non seulement les effets du revenu sur la santé, mais aussi l'importance du revenu comme moyen d'avoir accès aux autres déterminants sociaux de la santé, comme l'instruction, les aliments, le logement, les activités récréatives et autres ressources sociétales.

Voici une liste de 14 déterminants sociaux de la santé² :

Revenu et répartition du revenu
Instruction
Chômage et sécurité d'emploi
Emploi et conditions de travail
Développement du jeune enfant
Insécurité alimentaire
Logement
Exclusion sociale
Filet de sécurité sociale
Services de santé
Statut autochtone
Sexe
Race
Invalidité

Des liens à Faire

L'impact possible de certains DSS n'est pas toujours clair ou évident. L'exclusion sociale (ou son opposé l'inclusion sociale), par exemple, n'est pas spontanément associée à la santé et au mieux-être dans l'esprit des gens. Le plus souvent, quand on parle d'inclusion sociale, on fait référence au nombre d'amis qu'une personne possède, à la fréquence à laquelle elle va au cinéma ou à l'endroit où elle a tendance à passer son temps. Mais du point de vue d'une mère chef de famille, l'exclusion sociale peut signifier le manque d'accès à des services de garde d'urgence pour ses enfants quand elle doit travailler tard. Pour un adolescent déprimé, l'inclusion sociale correspondre aux une ou deux personnes vers qui il se tourne quand il n'a aucun autre recours. Un homme qui fait régulièrement un saut chez sa voisine âgée incapable de quitter sa maison peut être le seul facteur d'inclusion sociale de cette femme. Sans lui, elle passerait plusieurs jours sans avoir aucune interaction humaine ni parfois aucun soin de soutien personnel. Les processus d'inclusion sociale dans nos vies peuvent avoir un impact énorme sur nos résultats de santé.

L'instruction joue un rôle important dans l'état de santé, mais elle est plus susceptible d'être liée au revenu, à l'emploi et à la réussite professionnelle qu'à la somme des connaissances qu'une personne possède. Quand leur niveau d'instruction est élevé, les gens ont accès à des emplois moins dangereux, ce qui réduit leurs risques de subir des accidents du travail. De plus, les diplômes donnent accès à des emplois plus stables, assortis de régimes de retraite et d'assurance-santé non couverts par les programmes de santé du gouvernement.

Enfin, l'instruction est associée à la littératie en santé, c'est-à dire aux savoirs au sujet de la santé et des façons d'accéder aux services de santé et à l'information sanitaire. Les gens doivent pouvoir comprendre l'information sanitaire qu'on leur donne pour prendre leur santé en main. À l'échelle personnelle, cela signifie pouvoir suivre les instructions d'un médicament sur ordonnance, savoir où aller quand on a des questions sur sa santé, ou pouvoir exprimer ses inquiétudes à un professionnel en soin de santé. Sans un niveau suffisant de littératie en santé, une personne dépend de son entourage pour savoir ce dont elle a besoin et pour obtenir ce qu'il lui faut pour être en excellente santé.

Des résultats à déterminer

Les politiques sociales des gouvernements ont un impact direct sur les déterminants sociaux de la santé. Les décisions que prend un gouvernement - municipal, provincial ou fédéral -pour orienter ses règlements, ses lois et son financement peuvent influencer la santé dans tout le pays. Par exemple, la santé de divers segments de la population peut être influencée de façon très différente par des lois pour une sécurité d'emploi et des avantages sociaux pour les travailleurs et les chômeurs, ou par le financement de programmes de développement du jeune enfant, de soutien aux aînés, de placement en famille d'accueil ou de formation continue. Les personnes dont les besoins liés aux DSS sont laissés aux caprices du marché de l'emploi peuvent subir des conséquences négatives pour leur santé.

Mikkonen et Raphael (2010) attirent l'attention sur une question à laquelle les gens pensent peu : quand est-ce qu'une chose est un privilège ou un droit citoyen par opposition à une marchandise qu'il faut acheter? Prenons l'exemple des soins de santé. Certains pays couvrent entièrement les coûts des soins de santé nécessaires, y compris les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires et les soins à domicile. L'accès aux soins de santé, dans cet exemple, découle des décisions des détenteurs du pouvoir politique. Mais ce concept s'applique aussi quand on examine les grands déterminants sociaux, comme le fait de vivre à l'abri de la pauvreté, le logement, les aliments, l'emploi et la capacité de participer à la société. Dans bien des pays développés, les gouvernements se chargent d'assurer l'accès à ces déterminants sociaux de la santé. Ce n'est pas le cas au Canada, où l'accès aux aliments et au logement n'est clairement pas disponible pour de nombreux Canadiens, et où les taux de pauvreté des familles sont parmi les plus élevés de tous les pays développés; or, il est prouvé que de telles situations ont des effets indésirables sur la santé. Les gouvernements - et les citoyens qui les élisent - ont le pouvoir de décider quand l'accès aux soins de santé et à ces autres déterminants sociaux sont des droits citoyens et quand ils sont plutôt une chose à considérer comme les résultats tolérés du fonctionnement de la société canadienne ou encore, dans certains cas, comme une responsabilité personnelle.

« La médiocrité et la disparité des conditions de vie sont les conséquences de politiques et de programmes sociaux insuffisants, de modalités économiques injustes et de stratégies politiques mal pensées. »¹

Les gouvernements font des choix quand ils créent des politiques publiques liées aux DSS. Choisir de négliger l'impact des politiques sur les déterminants sociaux de la santé n'est pas la recette d'un Canada en santé. On sait que les déterminants sociaux de la santé sont complexes et intimement liés, mais des politiques publiques bien pensées, créées par des gouvernements éclairés, peuvent renforcer ces déterminants sociaux et offrir le moyen de promouvoir la santé en général tout en réduisant au minimum les inégalités de santé.

Commission des déterminants sociaux de la santé, Combler le fossé en une génération : Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2008.
J. Mikkonen et D. Raphael, Social Determinants of Health : The Canadian Facts, Toronto, York University School of Health Policy and Management, 2010.
Commission des déterminants sociaux de la santé, Combler le fossé en une génération : Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2008.