Le nouveau processus décisionnel de l’ACSP : ses effets sur la Vérité et la Réconciliation, l’équité et les revendications

Partie 1 : Regarder en arrière pour nous tourner vers l’avenir

L’actualité canadienne regorge d’exemples d’organismes qui ne se montrent pas à la hauteur de leurs engagements déclarés envers la Vérité et la Réconciliation avec les peuples autochtones. Pour les organisations gouvernementales comme pour les ONG, des difficultés font continuellement surface dans la traduction de leurs engagements de principe en pratiques quotidiennes. 

Il peut y avoir des trébuchements en dépit d’intentions sincères, d’excellentes séances de formation et de conseils d’experts. C’est que la formation et les conseils ne sont que les premières étapes de la traduction des idéaux dans la pratique et sont très susceptibles de se heurter aux points aveugles des organisations. Nous pouvons ne pas saisir initialement que les façons coutumières de faire les choses ne répondent pas aux nouveaux besoins; qu’il peut y avoir des tensions entre les priorités et les pratiques organisationnelles; ou que les capacités organisationnelles peuvent limiter ce que nous pouvons imaginer faire différemment.

L’Association canadienne de santé publique (ACSP) a officiellement entamé son chemin vers la Vérité et la Réconciliation lors de son assemblée générale annuelle de mai 2015, et elle a publié en 2019 une politique sur les relations et la réconciliation avec les peuples autochtones qui en a exposé les principes et les engagements de haut niveau. Il y a ensuite eu la création du conseil consultatif autochtone de l’ACSP, qui a pour mandat d’aider l’Association « à exercer son rôle de défenseur crédible de la santé publique qui œuvre à lutter contre les inégalités historiques et contemporaines auxquelles sont confrontées les communautés autochtones en matière de santé, en envisageant tous les aspects des politiques, des pratiques et des programmes de l’Association dans une perspective autochtone. » 

Malgré ces mesures toutefois, nous avons visiblement trébuché l’an dernier. En juin 2022, nous avons publié un énoncé de position sur une démarche de santé publique à l’égard de la politique sur l’alcool au Canada, que nous avons rétracté peu après quand nous nous sommes aperçus qu’il n’était pas à la hauteur des engagements de notre politique sur les relations et la réconciliation avec les peuples autochtones.
 
Il en est résulté de nombreuses leçons, une réflexion et une reconsidération de nos processus d’élaboration des politiques. Un processus d’élaboration des politiques révisé, approuvé par le conseil d’administration de l’ACSP en novembre 2022, vise à produire des documents d’orientation qui concrétisent mieux notre engagement envers la Vérité et la Réconciliation. La reformulation de notre processus d’élaboration des politiques visait simultanément deux autres objectifs : progresser dans le respect des engagements plus larges de l’ACSP envers la lutte contre le racisme et l’oppression, et produire des documents d’orientation en mesure d’éclairer la promotion de politiques capables d’influencer fondamentalement le débat public national. 

L’an dernier, quand l’ACSP a annoncé à la fois la rétractation de son énoncé de position sur l’alcool et l’adoption d’un nouveau processus d’élaboration des politiques, des professionnelles et des professionnels de la santé publique ont tendu la main en posant des questions sur ces faits et en nous demandant si nous avions l’intention d’en communiquer les leçons. En réponse à ces demandes – et dans l’espoir de susciter des débats mutuellement utiles – je propose les présentes réflexions sur ce que l’ACSP a fait jusqu’à maintenant, ce que nous avons appris en cours de route et les obstacles que nous voyons devant nous. 

Aucun autre organisme ne vivra une situation exactement pareille à celle de l’ACSP (surtout vu notre petite taille et notre statut d’organisme sans but lucratif constitué de membres). Néanmoins, j’espère que ces deux billets de blogues susciteront des conversations constructives sur les moyens pour nos organismes de faire mieux pour manifester leur engagement envers la Vérité et la Réconciliation, la justice sociale et la lutte contre le racisme et l’oppression dans leurs politiques publiques et leurs actions de revendication. 

Juin 2022 : Publication et rétractation de l’énoncé de position de l’ACSP sur la consommation d’alcool

L’énoncé de position sur la consommation d’alcool au Canada que l’ACSP a publié et rétracté en juin 2022 avait été élaboré selon le processus d’élaboration des politiques qui était alors en place. Ce processus faisait appel au savoir-faire du personnel pour établir la portée initiale et conceptualiser les enjeux stratégiques pertinents, et il prenait pour acquis que l’engagement de l’ACSP envers l’élaboration de politiques fondées sur les données probantes signifiait que ses énoncés de politiques reposeraient sur des articles évalués par des pairs et d’autres données publiées. Malgré l’engagement pris dans notre énoncé de politique de 2019 sur les relations et la réconciliation avec les peuples autochtones, qui promettait que l’ACSP travaillerait avec les peuples autochtones dans ses activités et qu’elle se concentrerait sur les voix autochtones dans la poursuite de l’équité en santé, nous n’avions pas encore suffisamment modifié notre processus d’élaboration des politiques pour qu’il reflète cet engagement. Le conseil consultatif autochtone était l’un des comités de l’ACSP qui avait pour tâche d’étudier les versions préliminaires des travaux de réflexion en cours, mais nous ne nous étions pas demandé si cette mesure suffirait à produire des versions reflétant les points de vue des parties prenantes ou les types de preuves appropriés.

En raison de ces points aveugles, l’énoncé de position sur l’alcool de l’ACSP a été rédigé selon un processus qui n’a pas cherché au-delà des sources de santé publique habituelles pour définir les enjeux et les preuves. Le personnel n’a pas été sensible à l’impact profond des politiques sur l’alcool et de la consommation d’alcool dans les communautés autochtones; nous n’avons pas non plus compris à quel point les stéréotypes bien ancrés sur la consommation d’alcool affectent la vie quotidienne de nombreuses personnes autochtones et structurent leurs interactions avec le système de soins de santé, le système de maintien de l’ordre et le système judiciaire. Abordant le sujet dans une perspective entièrement colonisatrice, l’énoncé a mentionné l’introduction de l’alcool au Canada par les Européens comme un fait historique neutre, masquant ainsi son importance pour les peuples autochtones. Un autre point aveugle s’est révélé dans la façon dont l’énoncé examinait les habitudes de consommation d’alcool dans différentes sous-populations du Canada, soit en comparant les taux de consommation d’alcool des populations autochtones et non autochtones. Comme nous avons omis de formuler cette comparaison dans le contexte des réalités historiques et actuelles, elle pouvait raisonnablement être considérée comme renforçant les stéréotypes sur la consommation d’alcool des peuples autochtones et masquant les effets continus du colonialisme sur les tendances actuelles en matière d’usage de substances. 

Le conseil consultatif autochtone de l’ACSP a passé en revue la première version (conformément à la politique sur l’élaboration des politiques qui était en vigueur) et a recommandé qu’on y ajoute des renvois aux politiques sur l’alcool et aux approches de traitement actuellement utilisées par les groupes autochtones au Canada. Cependant, comme notre processus décisionnel ne demandait l’avis du conseil consultatif autochtone qu’après l’élaboration de la première version de l’article, et comme aucun des membres du conseil n’était spécialiste des démarches de santé publique à l’égard de l’usage de substances, l’avis du conseil n’a pas fondamentalement remis en question la présentation colonialiste des enjeux. Cette présentation n’a pas non plus été mise en doute par l’EIES (évaluation de l’impact sur l’équité en matière de santé) appliquée par un groupe de membres de l’ACSP à l’avant-dernière version de l’énoncé. 

À peine quelques heures après la publication de l’énoncé, une personne autochtone travaillant en santé publique et spécialiste de l’usage de substances a avisé l’ACSP que l’énoncé ne reflétait ni les réalités, ni les points de vue, ni les priorités des personnes autochtones en ce qui a trait à la consommation d’alcool et aux politiques sur l’alcool. En réponse, nous avons temporairement retiré l’article du site Web de l’ACSP; et après une brève période où nous avons absorbé cette critique, nous avons conclu que l’énoncé que nous venions de publier était incompatible avec notre engagement collectif envers la Vérité et la Réconciliation. À la suite d’une consultation interne à l’ACSP, nous avons rétracté l’énoncé et publié une explication de ce qui s’était produit, avec des excuses et un engagement à revoir notre processus d’élaboration des politiques.

Partie 2 : Un nouveau processus d’élaboration des politiques pour l’ACSP

À l’été 2022, il est devenu clair que l’ACSP avait besoin d’un meilleur processus d’élaboration des politiques, non seulement pour traduire nos engagements envers la Vérité et la Réconciliation en pratiques d’orientation, mais aussi pour progresser vers l’atteinte d’autres objectifs organisationnels de fond. Nous avons reconnu que l’engagement du conseil d’administration à ce que l’ACSP devienne un organisme antiraciste et anti-oppressif devait aller au-delà des grands principes pour structurer le travail de réflexion. Nous ne pouvions plus ancrer nos projets de politiques dans les hypothèses qui structuraient nos efforts par le passé : des hypothèses sur les populations et les points de vue à considérer, les enjeux importants, les types de preuves qui conviennent et les moyens de déterminer le savoir-faire pertinent. Il nous fallait un processus capable d’explorer ces questions dès le début des projets de politiques et de regarder vers l’extérieur au lieu d’étudier les versions préliminaires à l’interne. 

Nous devions aussi apporter au processus d’élaboration des politiques des modifications qui permettraient au travail de réflexion de l’ACSP d’avoir plus de retentissement hors de la communauté de la santé publique. Notre travail de réflexion et de revendication antérieur avait mené à des comptes rendus en grand angle de « la perspective de la santé publique » sur des sujets donnés, accompagnés de recommandations générales et de haut niveau, mais cette démarche ne correspondait plus à notre intérêt accru de produire des revendications efficaces. Pour mieux revendiquer dans les dossiers où l’ACSP pouvait exercer une influence en tant que partie prenante faisant autorité, il nous fallait un processus d’élaboration des politiques capable de produire des énoncés de position opportuns, étroitement ciblés, avec un petit nombre de recommandations saillantes.

Novembre 2022 : Lancement d’un nouveau processus d’élaboration des politiques

En incluant les avis du conseil consultatif autochtone, du comité des affaires publiques et du conseil d’administration, le personnel de l’ACSP a rédigé un nouveau processus d’élaboration des énoncés de politiques. Il a été approuvé par le c.a. en novembre 2022, avec l’intention explicite de parfaire ce processus avec les leçons de l’expérience. 

Un élément clé du nouveau processus est que chaque projet de politique commence avec un vaste processus d’établissement de la portée. Un aperçu préliminaire est préparé par le personnel et présenté aux membres de l’ACSP, aux spécialistes et aux conseillères et conseillers, à qui l’on demande de définir les enjeux que le projet devrait aborder et les sources de connaissances pertinentes sur le sujet. Ce processus est concentré au début, pour que les premières versions des projets de politiques comportent des engagements fermes envers la Vérité et la Réconciliation, l’antiracisme et l’anti-oppression, intégrés dès le départ sous la forme de recherches de fond. De cette façon, nous l’espérons, notre travail de réflexion aura une pertinence et une profondeur de champ qui ne peuvent pas être obtenues en appliquant un « prisme d’équité » à un stade ultérieur au moyen d’une EIES. 

Les premiers essais de ce nouveau processus sont en cours; ils prennent la forme de deux grands projets de politiques approuvés par le c.a. de l’ACSP : un énoncé de position sur une démarche de santé publique à l’égard de la décriminalisation du travail du sexe; et un document de discussion sur une démarche de santé publique à l’égard des psychédéliques. Le premier projet est strictement concentré sur un objectif de revendication : éclairer le débat public en pleine contestation judiciaire de la loi fédérale sur le travail du sexe. L’autre projet vise à structurer la sensibilisation et la participation des professionnelles et des professionnels de la santé publique dans un nouveau domaine d’activités cliniques, commerciales, informelles et de recherche; il prépare le terrain à une éventuelle revendication future. 

En plus de leur objectif de revendication, ces deux projets visent à présenter des preuves concrètes de l’engagement de l’ACSP à faire progresser la Vérité et Réconciliation et la lutte contre le racisme et l’oppression dans ses activités stratégiques. La vaste recherche initiale pour délimiter la portée des deux projets de politiques a déjà ouvert un éventail beaucoup plus large de parties prenantes, d’enjeux, de sources de savoir-faire et de types de preuves que celui que notre processus antérieur aurait mis en lumière. 

Des problèmes difficiles demeurent

Nous n’entrevoyons pas un chemin sans encombre pour ces projets de politiques actuels et futurs. Des difficultés sont déjà apparentes dans au moins six domaines.

1. Quand nous traduirons notre engagement de principe envers la Vérité et la Réconciliation en pratiques organisationnelles, comment obtiendrons-nous des commentaires pertinents de la part des parties prenantes autochtones aux étapes de la formulation de l’enjeu et de la collecte des preuves pour nos projets? L’ACSP est un organisme national doté d’un tout petit service des politiques; soyons réalistes : nous ne pouvons pas nouer et entretenir des liens actifs avec l’ensemble des organismes autochtones du Canada. Nous n’avons pas non plus le personnel ou les ressources financières qu’il faut pour faire participer les parties prenantes autochtones à des projets de politiques particuliers, à une échelle conforme à ce qu’on attendrait de consultations gouvernementales. De plus, de nombreux organismes autochtones manquent de ressources et sont surchargés de demandes de participation; comment pouvons-nous faire appel au savoir-faire autochtone au moment opportun sans ajouter au fardeau de ces organismes? Et quand des spécialistes autochtones nous confient des informations et des opinions de nature délicate, en saurons-nous assez pour en faire une utilisation responsable dans notre travail?
2. Les deux nouveaux projets de politiques en cours ont chacun entamé un vaste processus d’établissement de la portée pour aborder le problème que « nous ne savons pas ce que nous ne savons pas ». Mais nous avons maintenant un autre problème méthodologique : quand en saurons-nous assez pour arrêter l’établissement de la portée et passer à l’étape de la recherche-collecte des données et de l’analyse? Pour l’instant, notre approche consiste à « parler à beaucoup de gens, lire beaucoup de choses et songer à passer à autre chose quand nos sources commenceront à se répéter ». Cela n’a encore rien d’une méthode officielle. Nous songeons à adapter un cadre EtD (Evidence to Decision : Des preuves à la décision) pour officialiser les données probantes que nous cherchons à rassembler dans le but de formuler nos recommandations de principe; notre méthode devrait devenir plus claire à mesure que nous prendrons de l’expérience.
3. Le vaste effort d’établissement de la portée des enjeux et des sources nous amène à découvrir de nouveaux types de preuves et de savoir-faire venant des communautés et des parties prenantes. Ces éléments représentent parfois des points de vue qui ne s’alignent pas facilement sur la recherche scientifique occidentale, et ils sont parfois produits par des partenariats et des collaborations qui s’écartent des méthodes de recherche classiques dites « de référence ». Comment ferons-nous la synthèse, dans notre première version, entre ces nouveaux types de preuves et les publications évaluées par les pairs et issues de la littérature grise, et comment cette synthèse de sources et de méthodes sera-t-elle accueillie par les organes de gouvernance et les membres de l’ACSP qui étudieront les versions préliminaires? De plus, comment mobiliserons-nous divers types de résultats de recherche pour maximiser le retentissement de nos revendications? De nouvelles sources d’intrants amèneront probablement les destinataires des politiques publiques en général à revoir leurs attentes sur ce à quoi ressemblent la recherche et les revendications de la plus haute qualité, fondées sur les preuves.
4. Notre nouveau processus d’élaboration des politiques rencontrera inévitablement des tensions quant à la portée et à l’opportunité des politiques, et nous devrons trouver des moyens satisfaisants de les aborder. En ce qui concerne la portée, le nouveau processus nous engage à commencer nos projets de politiques de façon extensive en suivant les idées, les sujets et les sources de connaissances; néanmoins, il vise aussi à produire des interventions stratégiques bien ciblées, propices à des revendications ayant du retentissement. Après les étapes extensives de l’établissement de la portée et de la recherche, chaque projet de politique devra limiter le terrain des enjeux couverts par l’analyse finale et les recommandations; ce terrain sera nécessairement plus étroit que la masse de documents rassemblés et étudiés. Peut-être qu’une sorte d’annexe permettrait de saisir les idées qui n’auront pas été abordées dans l’analyse finale et les recommandations d’un énoncé de position. Quant au problème de l’opportunité, notre processus d’établissement de la portée exige que nous prenions le temps nécessaire pour explorer un nouveau terrain et pour contacter des sources très occupées, difficiles à joindre. Par contre, il y aura des projets qui nécessiteront des délais serrés pour produire les revendications envisagées. Nous devrons peut-être essayer des processus de recherche et d’examen condensés, à de rares occasions, lorsque les revendications stratégiques de l’ACSP pourraient avoir un grand retentissement dans un contexte stratégique où des contraintes de temps sont imposées de l’extérieur.
5. Un autre problème possible est de savoir comment notre évolution vers l’élaboration de politiques plus appropriées aux revendications sera accueillie par les membres de l’ACSP et les autres parties prenantes de la santé publique, qui nous disent encore apprécier notre ancien style d’énoncés de politiques pour leurs vues panoramiques des sujets et leurs recommandations de principe vastes et ambitieuses. Comment l’ACSP peut-elle (ou devrait-elle même?) poursuivre ces deux types de travail d’élaboration de politiques, et comment définir et choisir les sujets et les types de travail de réflexion à mener? Ce seront là des questions constantes pour le c.a. 
6. Le nouveau processus d’élaboration des politiques de l’ACSP est le fruit des meilleurs efforts du c.a., des comités consultatifs, des membres et du personnel, mais aucun de ces groupes n’inclut de spécialistes ayant une expérience professionnelle approfondie de la traduction d’engagements de principe envers l’équité ou la Vérité et la Réconciliation en processus organisationnels. C’est pourquoi l’ACSP a récemment ouvert un dialogue, qu’elle entend poursuivre, avec des spécialistes externes qui travaillent sur le changement organisationnel en faveur de la Vérité et de la Réconciliation, de la diversité, de l’équité et de l’inclusion. Leurs conseils nous amèneront certainement à réévaluer si nos processus d’élaboration des politiques sont suffisants pour produire la qualité de collaboration que nous cherchons avec les peuples autochtones et les autres parties prenantes méritant l’équité. Il se peut que de nouveaux types de travail d’établissement de relations et d’élargissement des perspectives soient nécessaires, et que cela mène à des remaniements importants de notre processus d’élaboration des politiques dans les mois et les années à venir.

Questions finales

Y a-t-il d’autres organismes du secteur de la santé ou des domaines des politiques publiques en général qui sont aux prises avec des difficultés semblables dans leur travail d’élaboration des politiques? Ont-ils des obstacles connexes à surmonter auxquels l’ACSP ne se heurte pas encore?

Certains de ces enjeux sont-ils d’une importance particulière pour les petits organismes qui cherchent à produire un travail de réflexion influent, éclairé par les données probantes, capable de concrétiser leurs engagements de principe envers la réconciliation et l’équité sociale? Quels sont les meilleurs moyens de concilier des ambitions élevées et des ressources modestes?

Serait-il bon d’avoir une communauté de pratique informelle pour les professionnels et les professionnelles des politiques qui sont aux prises avec ces enjeux? 

Faites-moi part de vos opinions! 

Natalie Brender
Directrice des Politiques
ACSP